安全生产“千项”新型实用产品推广遴选

附件 1

安全生产“千项”新型实用产品推广遴选

申 报 书

(注:不须提交封面及填写说明)

国家安全生产监督管理总局 二○一一年六月

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填写说明
申报书是安全生产“千项”新型实用产品推广遴选的基本文件和主要依据,申报单位 应严格按规定的格式、内容及所列标题如实填写,并只能向一个推荐单位提交。 “一、基本 情况,二、产品简况,三、产品安全性能与相关标准规定的比对分析,四、主要证明材料, 五、产品照片”等各部分应另起页,正文内容用 5 号宋体,采用 A4 纸编排。申报书及附件 等材料应装订成册,一式三份,同时提交相关材料的电子版(光盘) 。每份申报书只能填一 种规格产品。 一、基本情况 1. “行业(领域) ”和“编号” :由遴选工作办公室填写。 2. “产品类别” :只能选择其中一项,多选无效。 3. “产品适用行业/领域” :可多选。 4. “申报单位名称” :填写单位全称,应与单位公章一致。 5. “地址” :填写申报单位的详细地址。 6. “申报文件可否公开” :只能选择一项,全选无效。 7. “申报单位声明” :申报单位对申报材料的真实性、与其他组织或个人没有知识产权 纠纷等作出声明,并对其负责,由单位法定代表人签字并加盖公章。 8. “推荐部门意见” :由各推荐单位填写,并加盖公章。 二、主要证明材料 1.逐项填写相关内容,可根据情况增加表格行数;按照顺序提供相关文件(证明)复 印件,并加盖申请单位公章。 2. “认证名称” :填写国家强制产品安全认证名称,如 CCC、特种设备安全监察、矿用 产品和特种防护用品安全标志等。 3. “认证编号” :填写认证证书编号。 4. “发布计划部门”“鉴定(验收)组织单位” “授奖部门” “认证组织单位” 、 、 、 、 “推广部门” :须为国务院有关部门,省级安全监管部门或科技主管部门。 5. “应用证明” :由产品使用单位出具并加盖公章。内容包括购买该产品的数量、使用 的行业,对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论,并 附销售合同复印件。

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安全生产“千项”新型适用产品推广遴选申报书
一、基本情况
行业 (领域) : (由遴选工作办公室填写) 产品名称 产品类别 规格型号 安全设备□ 个人防护用品□ 安全避险装备□ 安全培训软件□ 事故模拟分析软件□ 非煤矿山□ 危险化学品□ 应急救援装备□ 安全管理软件□ 编号: (由遴选工作办公室填写)

产品适用 煤矿□ 行业/领域 申报单位 名称 地 址 姓名 姓名 联系人 传真 申报材料 可否公布 可□

烟花爆竹□

职业健康□

应急救援□

邮编 电话 电话 电子信箱 否□ 手机 手机

负责人/法 人

申报书中所有材料真实、有效,不涉及知识产权纠纷。如有侵权,愿承当相应的法律 责任。

申报单位 声明 负责人/法人(签章) : (单位章) 年 (请给出推荐理由和结论) 月 日

推荐部门 意见 (部门章) 年 月 日

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二、产品概况
(不超过 1000 字)
(一)产品构成、工作原理、主要技术参数、适用范围、执行标准(执行企业标准时应说明主 要引用标准) ; (二)产品主要功能及技术特点; (三)产品在预防生产安全事故,保障人员、设备安全,改善职业安全健康条件等方面的作用 和意义; (四)产品技术鉴定及知识产权情况(包括专利、软件著作权等) ; (五)产品使用情况、取得的经济及社会效益(不超过 100 字) ; (六)应用前景分析,包括可以应用的领域及推广应用应具备的条件等。

近三年销售情况 年度 2008 2009 2010 销售数量 主要销售区域 备注

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三、产品创新性
(一)产品在结构原理、工艺方法、新技术、新材料应用等方面的创新内容

(二)产品安全性能与相关标准规定的比对 (产品直接执行现行国家或行业标准时, 填写执行标准编号及执行情况; 产品安全技术参数、 安全保护功能高于国家标准、行业标准或有关规定时,请予逐条对比分析,内容较多时建议 列表说明)

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四、主要证明材料
(所填写的材料均须提供相应的证明文件)

(一)产品先进性 1.列入国家(省、市)计划情况 序号 发布计划部门 发布文件号 计划类型 项目编号

2.鉴定(验收)情况 鉴定(验收)单位 鉴定级别 鉴定结论 鉴定时间 鉴定证书编号

3.获奖情况 授奖部门 奖励名称 奖励等级 奖励时间

4.知识产权情况(专利、软件著作权登记) 内容 知识产权类别 证书编号 有效期限 备注

5.技术查新情况 查新技术名称 查新时间 查新单位及报告编号 查新结论 备注(描述 技术与产品 的相关性)

(二)产品安全可靠性 1.执行和主要引用标准(国家标准或行业标准) 内容 执行标准 主要引用标准 标准名称 编号 备注

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2.产品检测报告 序号 报告编号 检测结果 检测单位 备注

3.产品安全认证情况 认证名称 认证组织单位 认证编号 认证日期 有效期

(三)产品使用情况 1.使用情况 使用单位 使用时间 效果 备注

2.列入政府推广计划情况 推广部门 文件或推广目录号 推广级别(国家、省部) 年度

(四)其他相关证明材料 如产品出口合同、取得的国外相关安全认证等。

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五、产品照片
(反映产品特征、整体外貌的照片,电子版采用 jpg 格式)

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应用证明
产 品 名 称









应用单位联系人

联系电话

应用起始时间

应用证明的主要内容:购买该产品数量、使用的行业,对产品的安全性、可靠性、 维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论。

应用 情况

我单位保证提供的上述应用情况真实无误。如有不符,愿承担相关责任。





单位印章: 年 月 日

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